Senin, 27 Februari 2012

Plasenta Previa

A.PLASENTA PREVIA
Definisi
Plasentaprevia ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pads segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi se-bagian atau seluruh ostium uteri intemum.
Faktor Predisposisi
1.Multiparitas dan umur lanjut (> 35 tahun)60 Cermin Dania Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992
2.Defek vaskularisasi desicua oleh peradangan dan atrofi
3.Cacat/jaringan parut pads endometrium oleh bekas-bekaspembedahan (SC, kuret, dan lain-lain)
4.Khorion leve persistens
5.Korpus luteum bereaksi terlambat
6.Konsepsi dan nidasi terlambat
7.Plasenta besar pads hamil ganda dan eritropblastosis atauhidrops fetalis.

Klasifikasi Klinis
1.Plasenta previa totalis : seluruh ostium uteri intemum ter-tutup oleh plasenta.
2.Plasenta previa lateralis/parsialis : sebagian ostium uteriintemum tertutup oleh plasenta.
3.Plasenta previa marginalia : pinggir bawah plasenta beradatepat pada pinggir ostium uteri internum. 

Gejala Klinis
  1. Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpasebab, tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless, cause-less, recurrent bleeding), darahnya berwarna merah segar.
  2. Bagian terdepan janin tinggi (floating), sering dijumpaikelainan letak janin.
  3. Perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyakdan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya,sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit. Tetapi per-darahan berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak.
  4. Janin biasanya masih baik.

Diagnosis
1)Gejala klinis
2)Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
3)Periksa dalam di atas meja operasi; infus atau transfusi darahtelah dipasang (double set up) :
  • Inspekulo (pemeriksaan dengaqn sepkillum)
  • Meraba forniks, mulai dari forniks posterior, apa ada ter-aba tahanan lunak (ban talan) an tara bagian terdepan janin denganjari kita.
  • Jan dimasukkan hati-hati kedalam ostium uteri internum (intraservikal) untuk meraba adanya jaringan plasenta.
Pananganan
Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada ke-hamilan trimester ke tiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam (toucher vagina). Bila pasien dalam keadaan syok karena perdarahan yang banyak, harus segera diperbaikan keadaan umumnya dengan pemberian infus atau transfusi darah.Selanjutnya penanganan plasenta previa tergantung kepada :
  • keadaan umum pasien, kadar Hb
  • jumlah perdarahan yang terjadi
  • umur kehamilan/taksiran BB janin
  • jenis plasenta previa
  • paritas dan kemajuan persalinan.
1.Penanganan Ekspektatif

Kriteria :
  • Umur kehamilan kurang dari 37 minggu
  • Perdarahan sedikit
  • Belum ada tanda-tanda persalinan
  • Keadaan umum pasien baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih 
Rencana penanganan :
  • Istirahat baring mutlak
  • Infus Dextrose 5% dan elektrolit
  • Spasmolitik, tokolitik, plasentotropik, roboransia
  • Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah
  • Pemeriksaan USG
  • Awasi perdarahan terus menerus, tekanan darah (tensi),nadi dan denyut jantung janin
  • Apabila ada tanda-tanda plasenta previa, tergantung keadaan, pasien dirawat sampai kehamilan 37 minggu, selanjutnya.
2.Penanganan Aktif :
Kriteria :
  • Umur kehamilan (masa gestasi) >37 minggu, BB janin >2500 gramPerdarahan banyak, 500 ml atau lebih
  • Ada tanda-tanda persalinan
  • Keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemik, Hb < 8%.
Untuk menentukan tindakan selanjutnya, SC atau partus pervaginam, dilakukan pemeriksaan dalam (VT) di kamarbedah, infus/tranfusi darah sudah dipasang. Umumnya dilakukan SC.Partus pervaginam dilakukan pads plasenta previa marginalis dan enak sudah meninggal. Tetapi bila perdarahan banyak, segera SC.
Tindakan versi Braxton Hicks dengan pemberat atau pemasangan cunam Willet-Gausz dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terbadap plasenta) hanya dilakukan pads keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas
untuk melakukan operasi.

Komplikasi
1.Perdarahan dan syok
2.Infeksi
3.Laserasi serviks
4.Plasenta akreta

Prognosis
Ibu :
Dengan adanya fasilitas diagnose dini (USG), transfusi darah, tehnik anestesi dan operasi yang baik dengan indikasi SC yang lebih liberal, prognosis ibu cukup baik. Prognosis kurang balk jika penolong melakukan VT di luar rumah sakit dan mengirim pasien sangat terlambat dan tanpa infus. Anak Kamatian janin umumnya disebabkan prematuritas.

B.SOLUSIO PLASENTA
Definisi
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal sebelum janin lahir. Insidens Berkisar diantara 1 per 78 sampai 206 persalinan. Di RSCM Jakarta (1968 - 1971) : 2,1% dari seluruh persalinan.
Etilogi/Faktor Predisposisi
  1. Hipertensi dalam kehamilan (penyakit hipertensi menahun,preeklamsia, eklamsia)
  2. Multiparitas, umur ibu yang tua
  3. Tali pusat pendek
  4. Uterus yang tiba-tiba mengecil (hidramnion, gemelli anak ke-2)
  5. Tekanan pads vena cava inferior
  6. Defisiensi gizi, defisiensi asam folat
  7. Trauma.
Klasifikasi Klinis
  1.  A.Solusio plasenta ringan B. Solusio plasenta sedang C. Solusio plasenta berat
  2. A.Solusio plasenta totalis : plasenta terlepas seluruhnya B.Solusio plasenta partialis : plasenta terlepas sebagian.
  3. A.Perdarahan tersembunyi/terselubung (concealed) : 20% B. Perdarahan keluar pervaginam (revealed) " 80%.
Gejala klinik (Klasik)
  1. Perdarahan pervaginam disertai rasa nyeri di perut yang terus menerus, wama darah merah kehitaman. Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992
  2. Uterus tegang seperti papan (uterus enbois, wooden uterus).
  3. Palpasi janin sulit
  4. Auskultasi djj sering negatif
  5. KU pasien lebih buruk dari jumlah darah yang keluar
  6. Sering terjadi renjatan (hipobvolemik dan neurogenik)
  7. Pasien kelihatan pucar, sejak, gelisah dan kesakitan.
Catatan :
Pada gejala solusio plasenta ringan dengan gejala tidak menonjol, harus hati-hati, kerena anak bisa mati.

Diagnosis
1.Gejala klinis
2.Periksa dalam (VT) : ketuban menonjol walaupun tidak ada his
3.Pemeriksaan USG
4.Plasenta kelihatan cekung atau lebih tipis di tempat adanya hematom (diagnopsa setelah plasenta lahir).

Penanganan
  1. Pasien dirawat di rumah sakit, istirahat baring, mengukur keseimbangan cairan.
  2. KU segera diperbaiki segera diberikan infus dan transfusi darah segar.
  3. Pemeriksaan laboratorium : Hb, HCT, COT, golongandarah, kadar fibrinogen plasma, urine lengkap, fungsi ginjal.
  4. Jika anak hidup dan sudah viable, dilakukan SC.
  5. Pasien gelisah dan mengerang kesakitan, diberikan suntikan analgetika (petidin, morfin).
  6. Persalinan dipercepat denganamniotomi danoksitosin drips.
  7. Jika dalam 6 jam persalinan belum selesai, dilakukan SC.
  8. A) Bila sudah terjadi gangguan pembekuan darah (COT)> 30 menit), diberikan darah segar dalam jumlah besar, kalau perlu fibrinogen intravena, monitor berkala dengan pemeriksaanCOT dan Hb.   B)  Jika KU pasien kurang baik dengan kadar Hb yang rendah (< 8 g%) dengan fasilitas transfusi darah yang sangat terbatas, pertimbangkan untuk SC histerektomi atau operasi PORRO. C) Couvelaire uterus dengan atonia dilakukan histerektomi.
Komplikasi
a) Yang terjadi segera (immediate) adalah perdarahan dan renjatan.
b) Yang terjadi kemudian (delayer) :
  • Uterus couvelaire = utero=placental-apoplexy
  • Gangguan pembekuan darah (hipo atau a-fibrinogenemi, DIC)
  • Gagal ginjal akut : A) rental cortical necrosis  B)Lower nephron necrosis dengan gejala proteinuria, oliguria dan nauria.
6) Infeksi pelbvis.
7) sinfrom Sheehan (nekrose kelenjar hipofise). PrognosisMu: Baik, kalau persalinan sudah selesai dalam batas waktu 6 jam sejak saat mulai terjadinya keadaan patologik solusio plasenta dan pasien segera mendapat transfusi darah segar.

Anak
Pada solusio plasenta berat, 100% janin mengalami kematian; pads solusio plasenta ringan dan sedang, kematian janin tergantung pada luasnya plasenta yang terlepas, umur kehamilan dan cepatnya pertolongan.

PERDARAHAN POSTPARTUM
Definisi
Perdarahan postpartum adalah perdarahan pervaginam 500ml atau lebih, sesudah anak lahir.

Klasifikasi Klinis
  1. PerdarahanPascaPersalinan Dini (Early Postpartum Haemor rhage, atau Perdarahan Postpartum Primer, atau Perdarahan Pasca Persalinan Segera).
  2. Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau Perdarahan Pasca Persalinan Lambat, atau Late PPH).
Insidens
Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan (1965 - 1969) : 5,1%.
Etiologi
1. Atonia uteri (> 75%)
2. Robekan (laserasi, luka) jalan lahir
3. Retensio plasenta dan sisa plasenta
4. Gangguan pembekuan darah (koagulopati)
Catatan :
Kemungkinan penyebab perdarahan yang lain dalam persalinan seperti : inveriso uteri, perlukan vulva (hematoma, robekan perineum/luka episiotomi), perlukan vagina (kolpaporrhexis dan lain-lain), perlu mendapat perhatian.

Predisposisi atonia uteri :
1) Grandemultipara
2) Uterus yang terlalu regang (hidramnion, hamil ganda, anak sangat besar (BB > 4000 gram).
3) Kelainan uterus (uterus bicornis, mioma uteri, bekas operasi).
4) Plasenta previa dan solutio plasenta (perdarahan anteparturn).
5) Partus lama (exhausted mother).
6) Partus precipitatus.
7) Hipertensi dalam kehamilan (Gestosis).
8) Infeksi uterus.
9) Anemi berat.
10) Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan (induksi partus).
11) Riwayat PPH sebelumnya atau riwayat plasenta manual.
12) Pimpinan kala III yang salah, dengan memijit-mijit dan mendorong-dorong uterus sebelum plasenta terlepas.
13) IUFD yang sudah lama, penyakit hati, emboli air ketuban (koagulopati).
14) Tindakan operatif dengan anestesi umum yang terlalu dalam.

Gejala Klinis
1) Perdarahan pervaginam yang terus menerus setelah bayi lahir.
2) Pucat, mungkin ada tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual, dan lain-lain).

Diagnosis
1) Berdasarkan gejala klinis :
  • Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir tetapi plasenta belum lahir.'Biasanya disebabkan oleh robekan jalan lahir. Warna darah merah segar.
  • Perdarahan setelah plasenta lahir, biasanya disebabkan oleh atonia uteri.
2) Palpasi uterus : fundus uteri tinggi di atas pusat, uterus lembek, kontraksi uterus tidak baik merupakan tanda atonia uteri.
3) Memeriksa uri dan ketuban, apakah lengkap atau tidak kotiledon atau selaput ketubannya.
4) Eksplorasi kavum uteri, apakah ada bekuan darah, sisa uri dan selaput ketuban, robekan rahim atau plasenta suksenturiata (anak plasenta).
5) Inspekulo : robekan pada serviks, vagina dan varises yang pecah.
6) Laboratorium : Hb, HCT, COT, kadar fibrinogen, tes hemoragik, dan lain-lain. 

Penanganan
1) Hentikan perdarahan.
2) Cegah/atasi syok.
3) Ganti darah yang hilang : diberi infus cairan (larutan garam fisiologis, plasma ekspander, Dextran-L, dan sebagainya), transfusi darah, kalau perlu oksigen.

ATONIA UTERI
1) Masase uterus + pemberian utero tonika (infus oksitosin 10 IU s/d 1001U dalam 500 ml Dextrose 5%, 1 ampul Ergometrin i.v., yang dapat diulang 4 jam kemudian, suntikan prostaglandin.
2) Kompresi bimanuil
3) Tampon utero-vaginal secara lege antis, tampon diangkat 24 jam kemudian.
4) Tindakan operatif :
  • ligasi arteri uterina
  •  ligasi arteri hipogastrika
  •  histerektomi
Catatan :
a) dan b) untuk yang masih menginginkan anak. Tindakan yang bersifat sementara untukmengurangi perdarahan menunggutindakan operatifdapat dilakukan metode Ilenke! (menjepit cabang arteri uterina melalui vagina, kiri dan kanan) atau kompresi aorta abdominalis.

ROBEKAN/LASERASI JALAN LAHIR
Segera lakukan reparasi, robekan dilihat secara a vue dengan spekulum, dan dilihat dengan cermat.

Catatan :
Kolpaporrhexis dan hematoma yang besar dan tinggi (hematoma supralevatorial, parabaginal, ligamentum latom, ekstraperitonea!) kemungkinan memerlukan tindakan bedah/laparotomi.

RETENSIO PLASENTA/SISA PLASENTA
  1.  Retensio plasenta tanpa perdarahan masih dapat menunggu.Sementara itu kandung kemih dikosongkan, masase uterus dan suntikan oksitosin (i.v. atau i.m. atau melalui infus) dan botch dicoba perasat Crede secara lege artis. Jika tidak berhasil, dilakukan plasenta manuel.
  2. Setelah plasenta manuel, diberi suntikan ergometrin 3 hari berturut-turut. Jika ada keraguan jaringan plasenta yang tertinggal, maka pads hari ke-4 dilakukan kerokan.kurentase dengan kuret tumpul ukuran besar didahuli suntikan/infus oksitosin.
  3. Plasenta kaptiva atau inkarserata diberi suntikan oksitosin intraserviks untuk menambah pembukaan serviks dan diberi anestesi umum untuk melahirkan plasenta dengan memakai alat cunam ovum atau cara manuel.
  4. Plasenta manuel segera dilakukan jika : a) Perdarahan kala-III lebih dari 200 ml. b)Penderita dalam narkosa. c)Riwayat PPH habitualis.
  5. Plasenta akreta, inkreta dan perkreta ditolong dengan histerektomi.
  6. Sisa plasenta dikeluarkan dengan kerokan.
  7. Penderita diberikan uterotonika, analgetika,m roboransia dan antibiotika.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Aplikasi Resusitasi Jantung Paru (RJP)

1. Jika kita melihat pasien/korban yang tergeletak tampak tidak, pertama kali yang kita harus lakukan adalah memastikan bahwa lingkungan di...