PERSALINAN PRESBO

Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki risiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Prevalensi dari presentasi bokong kira-kira 15% pada usia kehamilan 30 minggu dan 3% pada saat matur.

Diantara beberapa faktor predisposisi yang meningkatkan kemungkinan terjadinya presentasi bokong adalah multigravida dan panggul sempit.

Malpresentasi dapat mengakibatkan timbulnya penyebab kematian perinatal termasuk diantaranya adalah kelainan presentasi bokong, kejadian hipoksia dan trauma lahir pada perinatal sering ditemui pada kasus persalinan dengan malpresentasi yaitu pada presentasi bokong.²

Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasi bokong sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala.³ Sebab kematian perinatal pada persalinan presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Trauma lahir pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat persalinan dengna tindakan-tindakan untuk mengatasi macetnya persalinan.

Banyak faktor yang dapat menyebabkan kelainan letak presentasi bokong, diantaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka kejadian presbo jika dihubungkan dengan paritas ibu maka kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida dibanding pada primigravida, sedangkan jika dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian presbo terbanyak adalah pada panggul sempit, dikarenakan fiksasi kepala janin yang tidak baik pada PAP.⁸

II.1. Definisi

- Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.¹

- Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong).²

- Yang disebut letak sungsang ialah jika janin letaknya memanjang di dalam rahim dengan kepala sebelah atas dan bokong sebelah bawah, belum atau sudah masuk ke dalam pintu atas panggul.³

- Janin yang letaknya memanjang (membujur) dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong dibawah.⁴

II.2. Epidemologi

Beberapa peneliti Indonesia menemukan angka kematian perinatal yang cukup tinggi pada bayi lahir dengan presentasi bokong. Agoestina (1997) di RS Hasan Sadikin Bnadung menemukan 16,6%, Utoro (1980) di RSCM menemukan 18,24%. Siswosudarmo (1985) di RSUP Sardjito menemukan 16,79%; Sumariyadi (1988) di RSUP Sardjito dari tahun 982-1986 menemukan 8,46%. Indri HS menemukan 16,0%, sedangkan Sutrisno (1994) di RSUP Sardjito menemukan 11,9%.

II.3. Etiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus.¹

1. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar.

2. Hydramnion karena anak mudah bergerak.

3. PP karena menghalangi turunnya kepada ke dalam pintu atas panggul.

4. Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicomis.

5. Panggul sempit, dimana tidak ada fiksasi kepala anak oleh pintu atas panggul, jadi perbandingan antara besarnya kepala anak dan luasnya p.a.p tidak seperti biasa.³

6. Kelainan bentuk kepala : hydrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.

7. Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus, bikornis, mioma uteri.⁴

8. Pergerakan anak kurang atau tidak ada sama sekali, umpana pada anak mati.³

9. Gemelli (kehamilan ganda).⁴

10. Sebab yang tidak diketahui.

II.4. Klasifikasi

1. Letak bokong (Frank Breech)

Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas.

2. Letak sungsang sempurna (Complete Breech)

Letak bokong di mana kedua kaki dan di samping bokong (letak bokong kaki sempurna (lipat kejang).

3. Letak sungsang tidak sempurna (Incomplete Breech)

Ada letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut terdiri dari :

Letak kaki :

- Kedua kaki terletak dibawah = letak kaki sempurna

- Hanya satu kaki terletak dibawah = letak kaki tak sempurna

Letak lutut :

- Kedua lutut terletak paling rendah (letak lutut sempurna)

- Hanya satu lutut terletak paling rendah (letak lutut tak sempurna)

II.5. Diagnosis

A. Periksa luar

1. Palpasi

Dibagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri.¹ Bagian bawah bokong, dan punggung di kiri atau kanan.⁴

2. Auskultasi

Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.¹

B. Periksa dalam

Untuk mengetahui bokong dengan pasti, kita harus meraba os sacrum, tuber ossis ischii, anus.^1,3,4

C. Pemeriksaan dengan ultrasonografik

Apabila masih ada keraguan harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging).¹

II.6. Mekanisme Persalinan

Mekanisme persalinan hampir sama dengan letak kepala, hanya disini yang memasuki p.a.p adalah bokong. Persalinan berlangsung agak lama, karena bokong dibandingkan dengan kepada lebih lembek, jadi kurang kuat menekan, sehingga pembukaan agak lama.⁴

Bokong masuk ke dalam rongga panggul dengan garis pangkal paha melintang atau miring. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga di pintu bawah panggul garis panggul paha menempati diameter anteposterior dan trokhanter depan berada dibawah simpisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pada badan janin, sehingga trokhanter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki. Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi putaran paksi dalam pada bahu,s ehingga bahu depat berada dibawah simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Pada saat tersebut kepala masuk ke dalam rongga panggul dengan sutura sagistalis melintang atau miring. Di dalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala, sehingga muka memutar ke posterior dan oksiput ke arah simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi dan seluruh kepala lahir berturut-turut melewati perineum.¹

II.7. Prognosis

Bagi ibu

Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar.^2,4 Ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi.⁴

Bagi anak

Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala.¹

Sebab-sebab kematian anak pada letak sungsang ialah : ²

1. Setelah pusat lahir maka kepala anak mulai masuk ke dalam rongga panggul, sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit sesudah pusat lahir supaya anak dapat lahir dengan selamat.

2. Pada letak sungsang dapoat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat.

3. Dapat terjadi kerusakan dari tulang belakang karena tarikan pada badan anak.

4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi prolapsus Foeniculi, karena bagian depan kurang baik menutup bagian bawah rahim.

Selain itu karena pertolongan mungkin terjadi fraktur dari humerus atau clavucula/paralyse lengan karena tekanan atau tarikan pada plexus brachialis.

II.8. Penanganan

Sikap sewaktu hamil

Usahakan merubah letak janin dengan versi luar

Tujuannya untuk merubah letak menajdi letak kepala.

Pada primi : umur kehamilan 34 minggu

Pada mu
lti : umur kehamilan 36 minggu

Tidak ada panggul sempit, gemelli atau plasenta previa

Syarat :

- Pembukaan kurang dari 5 cm

- Ketuban masih ada

- Bokong belum turun aau masuk p.a.p.

Persalinan sungsang dapat berlangsung secara : ⁵

1. Pervaginam

a) Spontan : Bayi dilahirkan dengan kekuatan ibu sendiri (spontan penuh dan cara Bracht)

b) Persalinan yang dibantu (Assited breech delivery/Partial breech extraction)

c) Ekstraksi sungsang (Total breech extraction)

2. Perabdominam (bedah caesar)

Sebelum melakukan pertolongan persalinan sebaiknya dilakukan keberhasilan persalinan sungsang. Metode penilaian dari Zazchi dan Andros.

	Nilai
	0	1	2
Paritas Umur kehamilan Taksiran Berat Janin Persalinan sungsang sebelumnya (> 2500 gr) Pembukaan Penurunan	Primigravida ³ 39 mg > 3690 gr 0 2 cm -3/lebih tinggi	Multipara 38 mgg 3692-31769 gr 1 3 cm -2	- £ 37 mgg < 3175 gr ³ 2 ³ 4 cm -1/lebih rendah

Bila skor

£ 3 = Persalinan dianjurkan dengan bedah caesar

4 = Dilakukan reevaluasi. Pengawasan persalinan yang ketat.

Dapat lahir pervaginam tetapi masih mungkin tindakan operatif.

³ 5 = Persalinan diharapkan dapat pervaginam.

II.9. Penatalaksanaan

Pada penatalaksanaan kasus presentasi bokong ada beberapa hal yang harus diperhatikan antara lain :

1. Mekanisme persalinan

Proses persalinan presentasi bokong relatif sulit bila dibandingkan dengan partus normal presentasi kepala. After coming head, tangan menjungkit dan tali pusat menumbung merupakan bagian dari penyulit persalinan yang sering menyertai persalinan presentasi bokong. Namun persalinan presentasi bokong dapat dikatakan seminormal/semifisiologis karena apabila persalinan presentasi bokong dilakukan dengan baik bisa seperti partus normal, tidak dibutuhkan alat, tetapi cukup dengan sedikit manipulasi dan keterampilan serta pengalaman penolong saja. Persalinan pervaginam presentasi bokong pada garis besarnya terdiri dari tiga tahapan :

(a) kelahiran bokong dan kaki (b) kelahiran bahu dan lengan (c) kelahiran kepala.¹ Ada perbedaan yang nyata antar kelahiran janin dalam presentasi kepala dan kelahiran janin dengan presentasi bokong. Pada presentasi kepala yang lahir lebih dulu ialah bagian janin yang besar, sehingga bila kepala telah lahir kelahiran badan biasanya lebih mudah. Sebaliknya pada presentasi bokong, berturut-turut lahir bagian yang makin lama makin besar, dimulai dari lahirnya bokong, bahu kemudian kepala dengan demikian meskipun bokong dan bahu telah lahir, hal tersebut belum menjamin bahwa kelahiran kepala juga akan berlangsung lancar.

2. Jenis-jenis persalinan

Tidak semua persalinan dengan presentasi bokong dapat lahir secara spontan, banyak sekali faktor yang dapat menimbulkan macetnya persalinan, dengan demikian diperlukan tindakan-tindakan obstetrik khusus untuk menolong persalinan.

Jenis-jenis persalinan presentasi bokong dapat dikategorikan menjadi :

(A) Persalinan spontan

Biasanya ditolong dengan cara Bracht, pada primigravida selalu didahului dengan episiotomi. Janin lahir secara spontan dengan tenaga ibu.²

(B) Ekstraksi partial (manual aid)

Ekstraksi partial dikerjakan ketika timbul indikasi bahwa persalinan spontan tidak akan terjadi atau memang cara ini yang dipilih untuk menolong persalinan.² Bayi dilahirkan dengan tenaga ibu sampai pusat, kemudian dari pusat sampai kepala dilakukan oleh penolong. Pada keadaan normal cara ini dianggap sebagai cara persalinan pervaginam pada presentasi bokong yang terbaik.

(C) Ekstraksi total

Seluruh tubuh janin dilahirkan sepenuhnya oleh penolong. Cara ini dilakukan hanya bila terjadi fetal distress atau ada indikasi untuk menolong persalinan dengan ekstraksi total.

(D) Seksio sesaria

Janin dilahirkan perabdominal, SC pada presentasi bokong relatif lebih aman dibanding persalinan pervaginam. Resiko terjadinya trauma lahir lebih rendah dibanding persalinan pervaginam. Sedangkan resiko fetal asfiksia relatif tetap.

Keterampilan seorang penolong sangat mempengaruhi hasil persalinan. Tidak jarang kasus kematian bayi yang disebabkan oleh tindakan penolong yang tidak sesuai dengan protokol persalinan.

http://medicom.blogdetik.com/2009/03/15/persalinan-presbo/